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血液的透析疗法治疗中风后高渗状态的研究
发布日期:2018-1-25 11:09:44 浏览次数:563

石医院   徐显贵 肖志辉 (473065)

 
    摘要目的:分析了21例中风后高渗状态的临床与治疗经验。
     方    法:中风后病人测量血浆渗透压浓度≥350mmoL/L的病人行血液透析疗法,进行1~2次。
结    论:21例病人死亡5例,以24%余病人随血液渗透压恢复正常,病情透析好转,考虑血液透疗法是治疗中风后高渗状态的方法之一,可在临床上应用。
关 键 词:血液透析     中风后高渗状态    临床研究
现将我科2004年以来收治的21例中风后高渗状态病人分析如下:
1、1临床资料:21例,男18例,女2例,年龄23~65岁;大面积脑梗塞13例,高血压脑出血8例,入院时平均GCS积分6.5分,开颅去前瓣减压,颅内血肿抽吸术,并颅血肿清除术19例,保守治疗2例,高渗状态最早出现在发病后第二天,最晚10天,大多在3~5天出现,高渗状态出现前均用甘露醇治疗,每次250ml,静滴,每日3~4次,部分病人术前首次给500ml,液体量1500ml/日,糖盐水500ml,5%GS500ml,生理盐水500ml,另外给抗生素,保护胃黏膜药物等支持疗法。
1、2临床表现:(1)意识障碍加重,20例持续昏迷者,出现高渗状态后意识恶化,GCS积分平均下降2~3分,1例手术后第二天清醒,第四天出现高渗状态后再次昏迷。(2)尿量及尿比重的变化,全组尿量均偏多,有记录者尿量平均2000~3000ml/日,即使出现血压下降时尿量仍在1500ml/日左右,5例有尿比重纪录者均在1。010以下。(3)高渗状态出现时90%伴有消化道出血,表现为胃管内抽出咖啡色液体或大便潜血试验阳性,另有癫痫2例,痉挛发作3例。
1、3实验室检查:应用血浆渗透压=(2Na++K+)+葡萄糖(mg/dl)/18计算,>350mmol/L时就认定为高渗状态,其中>360mmol/L者为10例,350-360mmol/L为1例,BUN8例轻中度增加。
2、结果全组存活11人,死亡10人,死亡率47.6%;血浆渗透压在350~360mmol/L,无一人死亡。360~370mmol/L死亡4例,大于370mmol/L死亡6例,持续时间大于4天者死亡率100%。
2。1统计学处理,所有数据用Ⅹ±S表示,用T检验作显著性检验。
血浆渗透压与预后

血浆渗透压
n
存活
死亡
合计
死亡率%
 338~360
   5
   5
   0
   5
 
 360~370
   9
   5
   4
   9
 
 >370
   7
   1
   6
   7
 
 合计
   21
   11
   10
   21
 

X2=6.09     p<0.025
2、2高血浆渗透压与其他元素的关系:全组GCS积分随血浆渗透压升高而下降,经相关分析(r=-0.736 , p<0.005),中线移位与血浆渗透压差正相关(r=0.661 , p<0.005)
3、讨论
3、1高血浆渗透压的病理生理,包括两方面主要问题:(1).高血钠症病理生理:一般认为是下血脑渗透压感觉器功能障碍之故,正常情况下渗透压感受器是调节水盐代谢的主要部分,血渗透压增高(主要是纳增高)时,一方面通过抗利尿激素的释放使肾小管增加的水重吸收,另一方面清醒病人增加饮水量,使渗透压下降[1-5],大面积脑梗塞,基底节区出血等疾病使下丘脑直接损伤或中线移位,血肿挤压等间接影响,导致渗透压感受器功能障碍,抗利尿激素分泌减少,肾排水增加,血Na+升高;早期由于垂体后叶尚又足量ADH贮存,所以临床症状大多在病后几天[1.2.4]。此外,应用高渗性药物及液体量的限制可能为本症的诱因。(2).高血糖的病理生理:高血糖状态使脑组织内的葡糖糖浓度明显增高,在缺血缺氧状态下,三磷酸腺苷供应不足,增加无氧酵解,酸性产物堆积,导致细胞内、外酸中毒,使脑细胞能量代谢过程受损,从而加重局部脑组织缺血,水肿,坏死。实验表明,高血糖可使病情加重,而血糖值与临床神经功能能缺损度评分明显正相关。
3、2高渗状态的危害,高渗状态对脑组织的损害主要表现为急性脑血管损害和脑组织脱水为特征。脑血管损害主要表现为毛细血管和小静脉扩张、充血、通透性增加;脑组织水导致细胞的严重脱水,从而导致代谢紊乱,而出现意识恶化,甚至痉挛、抽搐等;最终可导致细胞坏死,脑软化等不可逆损害[1.2];高血糖导致的代谢异常,多元醇代谢异常,异常血脂与氨基酸代谢,超氧化物和自由基的作用,微血管异常与NO的功能异常,前列腺素代谢,内素碱代谢,神经生长因子和酶促蛋白糖基化等因素有关[5];但高血糖导致代谢异常是脑卒中的潜在启动与关键因素。
3、3高渗状态的治疗:21例病人全部应用血液透析疗法,其中做1次10人,2次6人,3次5人,脑出血病人不用抗凝试剂;其他治疗是:立即停用脱水药物,补充液体,应用正规胰导素鼻饲补水,在补水的同时可给垂体后叶素减少水的过度丢失等。
4.结论
血液透析疗法是治疗中风后高渗状态的方法之一,可有效排出体内过多的Na+、K+,使血浆渗透压尽快恢复正常,可减少高渗状态对脑血管的损害和脑组织脱水,迅速纠正高糖状态导致的体内代谢异常。
参考文献.
1。张天赐,神经外科基础与临床,上海,百家出版社,1991,134—143。
2.Zerbe pl,Robertro GL.Osmoregulation of thirst and vasopress secretion in human subjects:effect of various sotutions.Am J physiol,1983,224607.
3.赵经效、孙敬照、黄宗熙,神经外科高渗高血糖酮症性昏迷的 临床研究.中华神经外科杂志,北京,1995,11(6):338—340.
4。王忠诚,神经外科学,武汉:湖北科学技术出版社,1998,194—196。
5.贾建平,2003,神经病学新进展,北京,人民卫生出版社359。
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