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量化评分法治疗原发性脑室出血26例分析
发布日期:2018-1-25 11:14:23 浏览次数:888
脑室出血临床上较常见。但原发性脑室出血较少见。自2004年1月~2005年12月,我科收治原发性脑室出血26例,现就其治疗方法及预后进行讨论。
1.临床资料

26例病人,男性16例,女性10例,年龄22~76岁,平均58.43±0.42岁。高血压病史13例。20例病人在24小时内入院,6例于72小时内入院,均为突发起病,伴有剧烈头痛,12例伴有不同程度的恶心、呕吐,5例入院时有明显的意识障碍,入院后全部行头颅CT检查,并根据侧脑室、三脑室、中脑导水管、四脑室的血液量进行量化评分,其中≤4分者3例,全部行保守治疗,采用镇静、脱水及其它对症治疗,全部治愈,并在2月后随访未出现脑积水;5~8分者8例,除以上治疗外,均行单侧侧脑室分流术,并每日注入尿激酶2万U,留置引流4~10天,平均6.5天,拔管前24小时关闭引流管,观察病人无意识加重且CT脑室无扩张者即可拔掉引流管。置管期间脱水药均适当减少使用,其中6例治愈,1例死于高渗性昏迷,1例在入院45天后又出现梗阻性脑积水,后行脑室—腹腔分流后治愈。部分病人出现不同程度的智能障碍;﹥8分者5例,其中4例行双侧侧脑室引流,1例行单侧侧脑室引流,术后行脑脊液置换术,并脑室内注入尿激酶,其中3例死亡,2例在手术14天拔管后出现脑积水,后行侧脑室穿刺,最后在病后2月行脑室—腹腔分流术,留有较重的智能和排便障碍,随访半年上述情况有部分改善。

2.讨论
原发性脑室出血是指出血来源于脑室脉络丛、脑室内和脑室壁血管,以及室管膜下1.5cm以内的脑室旁区的出血,占所有脑室出血的7.4%~18.9%,因没有脑实质的破坏,临床表现主要是血液成分刺激引起的脑膜刺激症状和脑脊液循环梗阻引起的颅内压增高症状及丘脑下部损伤所致的多脏器功能衰竭,单纯的内科保守如止血、脱水、肾上腺皮质激素常不能从根本上解决因脑脊液通路梗阻引起的颅高压症状。侧脑室引流、注入尿激酶、间断放脑脊液已在部分医院开展,所以对治疗方法的选择在治疗原法性脑室出血中是非常重要的。
结合本组病历我们认为:①侧脑室、三脑室、中脑导水管、四脑室在脑脊液循环通路上起的作用是不同的,其通路上血液的吸收也因解剖位置及出血量的大小不同而不同,侧脑室里血液吸收最快,第四脑室的血液吸收速度最慢已被公认。但我们认为中脑导水管在脑脊液通路上也引起十分重要的作用,这与其解剖形态和位置有关,这与Grab和Verma的评分分级标准把中脑导水管作用排除在外的观点的观点不同,我们认为,中脑导水管在头颅CT上较易显示出来,它是第三、四脑室之间的咽喉,所以它与三脑室同样重要。②较早期采用脑室引流术不仅是治疗原发性脑室出血的关键,也是为预防病人恢复期发生智能和排便功能障碍所必需。虽然原发性脑室出血最常见的原因是脉络丛的动脉瘤、AVM、高血压以及闭塞性血管病(包括烟雾病)出血引起,但因经前额手术穿刺再出血发生率极底,因此这种方法是安全的,而本组病历中无一例因手术中出现再出血就是一个证明。相反长时间的脑积水引起脑室不同程度的增大,会压迫实质特别是皮质变薄,从而影响神经功能的恢复。③对于评分﹥8分的危重病人中,曾有一位病人穿刺过3个部位,为最后行脑室—腹腔分流术赢得了时间。④在拔管后病人意识、智能、排便功能恢复差,应及时复查CT,若CT显示脑室内血液已完全吸收,但脑室系统仍较大,这时应考虑是否发生了粘连性脑积水。在条件许可情况下,可尽早行脑室—腹腔分流术。

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